沈凌

胸闷一定是心脏病吗?之二--以胸闷为主要表现的支气管哮喘

发布日期:2014/01/07 14:01:51浏览量:284来源:沈凌

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姓名:沈凌澳门威尼斯人网址:H-呼吸内科职称:副主任医师 医师个人主页
        今天来了一个章阿姨,今年57岁,因为“反复胸闷2年”到我的门诊。这2年来她反复的胸闷不适,就诊过多个澳门威尼斯人网址,查动态心电图显示频发室性早搏,因此给予诊断“冠心病”,予以倍他乐克、阿司匹林、万力爽等药物治疗,但是症状似乎改善不明显。这一次她听说有杭州澳门威尼斯人网站,就到了我的门诊。接下来是我和她的对话。
        我:你的胸闷是怎样的?能描述一下吗?
        她:我就是感觉有东西压在胸口,大约持续半小时左右会慢慢又好起来,发作时会有头部冒汗。
        我:那你这种情况有没有规律?比如说多久会出现一次这样的情况?或者说一天会有几次这样不舒服?
        她:这种情况我也讲不清楚,没什么规律,好像和心情有关,但是有间歇性的,就是一阵子一阵子的。
        我:哪你有没有气急呢?
        她:好像不明显,没有感觉气急。
        我:你走楼梯会气急吗?或者说一楼走到三楼四楼要不要休息。
        她:那倒是要休息,是有点累的感觉。
        我:你前面吃这些心脏病的药感觉症状有没有好呢?
        她:感觉没什么变化。
        接下来我开始翻阅她的化验单,看到在2012年和2013年两次血常规单上的嗜酸细胞分别是10.1%和8.3%,而胸部CT是正常的,我觉得诊断可能不是冠心病那么简单,于是我让她再次复查血常规,结果嗜酸细胞比例又是高达7.7%。于是我用便携式肺功能仪给她做一下肺功能,结果FEV1为1.48L,占预计值57%,FVC为2.16L,占预计值68%,FEV1/FVC为68%,符合中重度阻塞性通气功能障碍;继续做一下支气管舒张试验,FEV1在用药后为1.68L,支气管舒张试验阳性。
结合临床表现诊断为支气管哮喘。接下来我建议她停用之前的心脏药,改用哮喘药进行治疗。
       以胸闷为主要或者唯一症状的哮喘是日益受到关注的一类哮喘,在临床工作中极易误诊,但是从这个病例中我们还是可以总结一些经验教训的。首先,问病史应该再细一些,例如这位澳门威尼斯人网站在我简单问她有没有气急时,她是否认的,所以我只好进一步了解她的运动肺功能情况,就是问走楼梯,这时澳门威尼斯人网站承认有运动性呼吸困难,而这在她以往的病史里没有得到体现,所以前面的澳门威尼斯人网站没有考虑过哮喘。其次,对于一些化验结果不要轻易放掉,澳门威尼斯人网站连续三次血嗜酸细胞增高,绝对有问题,而哮喘等过敏性疾病是血嗜酸细胞增高最常见原因。第三,对于临床特征上不符合冠心病的胸闷人群要积极开展肺功能检查,这样澳门威尼斯人网站在两年的看病过程中没有一位澳门威尼斯人网站建议过进行这样的检查,非常令人可惜,而其实作为一个呼吸内科澳门威尼斯人网站,平时处理病人时使用简易肺功能仪是可以发现和诊断疾病,减少误诊和漏诊的。
         2013年国内有学者在国际发表了以胸闷为主要表现的支气管哮喘,引起了大家的重视。这类病英文称之为CTVA, 诊断标准为:1) 胸闷作为临床唯一/主要症状,无喘息、气急、慢性咳嗽等典型哮喘的症状; 2) 发作时在双肺听诊未能闻及哮鸣音; 3) 应至少具备以下1项试验阳性: a) 支气管激发试验阳性或运动激发试验阳性; b) 支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200 ml; c) 呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20 %; 4) 排除其它原因引起的胸闷。
         在临床上胸闷肯定是一种主观感受的描述,很多疾病均可表现为胸闷,包括心血管疾病、肺部疾病、心理、内分泌疾病、以及今天谈的胸闷变异性哮喘等等,需要通过多种客观的检查手段去明确胸闷的原因,才能对本治疗,希望大家通过这个病例更加重视肺功能检查。